KIFOZA – KYPHOSIS

Anatomski, kičmeni stub ima 3 fiziološke krivine od kojih je jedna kifoza u grudnom delu, odmah iza rebara. Ta krivina (grba) podrazumeva zakrivljenost srednjeg grudnog dela kičme prema nazad, dajući leđima blago okrugli izgled. Normalan raspon krivine je 20-45°.Onog trenutka kada raspon krivine pređe 45°, kifoza prelazi u deformitet, pa se tada naziva hiperkifoza.Najčešće se javlja u torakalnom i torakolumbalnom, a retko u ostalim delovima kičme. Ako se kifoza javi u vratnom ili samo lumbalnom delu kičmenog stuba, tada se naziva patološka kifoza. Za osobe koje imaju kifozu kažemo da su pogrbljene.

Prema obliku konveksiteta, kifoze mogu da budu:
1. lučne ili arkualarne kifoze koje su benigne i gradi ih više pršljenova
2. oštrougle ili angularne koje uvek dovode do neuroloških ispada, a nastaju spajanjem 1. ili 2. tela pršljena.

U odnosu na period života u kojem nastaju, kifoze se dele i na:
1. urođene ili kongenitalne i
2. stečene ili akvirirane.

Kongenitalna kifoza nastaje tokom razvoja fetusa usled oštećenja kičmene moždine, nekog pršljena ili srastanjem nekoliko pršljenova. Ovakva kifoza, sa razvojem deteta, postaje sve izraženija. U 10% slučajeva, ovakve nelečene kifoze dovode i do paraplegije. Ovakav neurološki deficit se sreće već u 2.ili 3. godini, a lečenje je operativno.

Stečene kifoze mogu nastati od rođenja, pa do kraja života. Ove kifoze se mogu podeliti na idiopatske, funkcionalne i strukturalne.
Idiopatske nastaju iz nepoznatih razloga i mogu biti vrlo progresivne.

U odnosu na mogućnost korekcije/redukcije, kifoze se dele na:
1. funkcionalne i
2. strukturalne kifoze

Funkcionalne kifoze su reduktibilne i koriguju se zauzimanjem položaja u visu, ležanjem na leđima ili voljnim zatezanjem mišića leđa. Kod ovakvih kifoza nema promena na koštanom tkivu, već samo na mekom, mišićnom koje je slabo, pa se ovakve kifoze mogu korigovati adekvatnom fizioterapijom. Još se nazivaju i posturalne kifoze.

Strukturalne kifoze su one kod kojih su se već dogodile promene na svim mekim tkivima, ali i koštanom, pa su znatno teže za korekciju. Pokretljivost je znatno smanjena, a nekad je i nema. Ne mogu se korigovati pri zauzimanju različitih položaja tela.

Prema uzročnicima koji za posledicu imaju razvoj kifoza postoje:

Neuromuskularne
Traumatske
Adolescentne kifoze
Mijelomeningokele (razvojna i kongenitalna)
Postoperativne
Metaboličke
Tumorske
Inflamatorne
Iradijacione
Kolagenske kifoze
Skeletne displazije

Adolescentska kifoza (Morbus Scheuermann) se najčešće javlja između 10.i 15. godine života. Dva puta je češća kod dečaka nego kod devojčica, a uzrok je nepoznat. Početak može biti praćen bolom i umorom, a dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskog snimka.

Adolescentska kifoza

Posturalna kifoza je najčešća kod adolescenata i njen početak je prilično spor, ali se i češće javlja kod devojčica. Ova kifoza (hiperkifoza) je najčešće udružena sa povećanom krivinom u slabinskoj kičmi (hiperlordoza), kojom telo pokušava da kompenzuje poremećaj gornjeg dela kičme.

Posturalna kifoza

Senilna kifoza nastaje usled osteoporoze. Prednji delovi tela pršljenova kolabiraju pod opterećenjem, kičma zauzima okrugli oblik, rebra se približavaju bedrenoj kosti, pokretljivost kičme je smanjena, a visina tela se, zbog svih tih promena, nekada smanjuje i za više od 15 cm, pri čemu nastaje disproporcija u odnosu na ekstremitete.

Senilna kifoza

Pacijent oseća zamor, bol u kičmenom stubu, karlici, a nekad bol ide oko slabina i duž noge.Rtg. je dosta oskudan.Lečenje ovakve kifoze vrši se primenom terapije miderom, dijetom bogatom kalcijumom i vitaminom C.

Prema kategorizaciji Moa, u prvu kategoriju kifoza spadaju pacijenti sa najlakšim oblicima kifoze (posturalne kifoze) gde je kičma pokretljiva, a voljnim pokretima se postiže korekcija. Dovoljna je samo kineziterapija.

U drugu kategoriju spadaju starija deca kod kojih nije izlečena posturalna kifoza. Još uvek su reduktibilne, ali Rtg. pokazuje promene. Koriguju se nošenjem midera i aktivnom kineziterapijom.

Treća grupa su kifoze koje su fiksirane pa se voljno ne mogu ispraviti.Na Rtg.-u se uočavaju klinasti pršljenovi, a lečenje je kompleksno i vrši se u specijalizovanim ustanovama operartivnim zahvatima.

Dijagnostički postupci u otkrivanju kifoze su:

klinički pregled i
radiografski nalaz
MR nalaz

Rtg. snimak kifoze

Pri pregledu pacijenta, najpre se uzima anamneza. Pacijenti se najčešće žale na bol, zamor i ukočenost u leđima. Kliničkim pregledom se posmatra i analizira čitava postura sa prednje, zadnje i sa bočnih strana, kako bi se uočila odstupanja od fiziološke posture.

Test pretklona (Adamsov test) – bolesnik uradi pretklon iz stojećeg stava.Ukoliko je kifoza prisutna, deo kičme kao da štrči iz luka kičme.

Test reinklinacije – bolesnik leži na krevetu na trbuhu i izvodi odizanje gornjeg dela trupa, pri čemu se posmatra koliko se grudna krivina ispravlja.
Cervikalni fleš – pacijent sedne na stolicu i leđima se nasloni na zid, a zatim temenom glave pokuša da ga dodirne. Ako uspe, kifoza nije još fiksirana, ali ako ne uspe, ovaj test je pozitivan a kifoza fiksirana.
Vitalni kapacitet pluća i obim disajnih pokreta u tri nivoa (axilla, procesus xyphoideus, abdominalno) radi dobijanja podataka o ugroženosti pluća i stepenu napredovane kifoze.
Rendgenska dijagnostika je najvažnija procedura koja potvrđuje prisutnost kifoze, pomaže u određivanju etiologije, stepena krivine, fleksibilnosti i koštane starosti pacijenta. Za određivanje zakrivljenosti koristi se Cobb-Lippmanova metoda koja se primenjuje na profilnom snimku. U slučajevima gde je kifoza dovela do promena i na kostima, na profilnom snimku se mogu uočiti klinasti pršljenovi čiji je vrh upravljen ka konkavitetu krivine, a mogu biti prisutne i osteoporotične promene na nekoliko susednih pršljenova.

glava je blago nagnuta napred
vratna krivina je povećana
ramena su spuštena i povijena ka napred
pojačana zakrivljenost grudnog dela kičmenog stuba ka nazad
grudni koš je uvučen
lopatice su pomerene ka spolja i nagore
trbušni mišići su skraćeni i slabi
karlica je zabačena unazad svojom gornjom ivicom (zadnja inklinacija karlice)
muskulatura zadnje lože natkolenice i potkolenice je skraćena
kolena mogu biti blago savijena

Ovako izgledaju svi pacijenti koji imaju pojačanu kifozu u gornjem delu kičme. Međutim, ovakva kifoza često dovodi do kompenzatornog povećanja susedne fiziološke krivine tj. lumbalne lordoze. U tom slučaju, kliničku sliku dalje prati:
trbušna muskulatura istegnuta i slaba, a trbuh se nalazi znatno ispred zamišljene vertikalne linije
gornja ivica karlice je pomerena znatno unapred (prednja inklinacija karlice)
kolena su blago savijena, pa je i muskulatura zadnje lože natkolenice i potkolenice skraćena
stopala su insuficijentna i nepravilno opterećena
Kod kifoze je smanjena zapremina grudnog koša, što za posledicu ima smanjenje vitalnog kapaciteta pluća, ali i opterećenje srca zbog smanjenog prostora za normalan rad.

U zavisnosti od posturalnog poremećaja, od mišićnih grupa su najčešće skraćene:

mišići glave i vrata sa zadnje i bočne strane (m.SCM, m.rectus capitis anterior, m.longus capitis)
mišići prednje strane ramena i grudi (mm.pectorales, m.serratus anterior, m.subclavius)
trbušni mišići (m.rectus abdominis, mm.obliquus internus et externus),
mišići zadnje lože natkolenice-hamstringsi i prednje lože (m.quadriceps femoris, m.iliopsoas)
mišić lista (m.triceps sure)
mišići prednje lože potkolenice (m.tibialis anterior, mm.extensor digitorum longus et hallucis longus, m.peroneus tertius)

Zbog svega navedenog, lečenje kifoza bi trebalo započeti čim pre.

Kao i svi ostali deformiteti, i kifoze se mogu lečiti neoperativno i operativno.

Neoperativno lečenje je najčešće i ono podrazumeva primenu fizikalne terapije gde se posebno ističu vežbe, tj.kineziterapija. U okviru kineziterapije se rade vežbe opšte kondicije radi poboljšanja funkcije kardiopulmonalnog sistema, vežbe disanja, zatim vežbe pred ogledalom, nakon kojih se prelazi na vežbe istezanja skraćenih i jačanja oslabljenih mišića.

Sa kineziterapijskim procedurama započeti čim pre, jer predstavlja jedino sistemsko rešenje. Suština je da se ne rade ma kakve vežbe već medicinske. U početku vežbe se sprovode pod nadzorom terapeutom u sali, svaki dan, bar jedanput dnevno. Vremenski može trajati od 35 min do 1h 30 min.

Kasnije, moguće je kineziterapijski program sprovoditi u grupi.Grupno vežbanje ima za cilj (pored terapijskog) i svrhu socijalizacije kroz druženje pacijentata kao i dodatni motiv i pojavu potrebe za nadmetanjem.

Ukoliko su prisutni simptomi bola kod osoba sa deformitetom, onda postoje indikacije i za primenu fizikalnih procedura. Najčešće se radi o kombinovanoj primeni elektroterapije sa fototerapijom, termoterapijom…

Ponekad je, a posebno kod dece, sem vežbi i fizikalnih procedura, potrebno i nošenje midera. Njime se postiže prevencija napredovanja krivine, ali i ispravljanje postojeće krivine. Oni se nose 24 sata dnevno (neki se skidaju tokom spavanja) kroz određeni vremenski period.

Za to vreme se rade i vežbe u mideru da bi mišići mogli, po prestanku nošenja istog, da preuzmu na sebe ulogu prirodnog midera.

Mider za pasivnu korekciju kifoze

Takođe se preporučuju sportovi poput klizanja, leđnog plivanja, odbojke…
Od sportskih aktivnosti, trebalo bi izbegavati veslanje.

Operativno lečenje se sprovodi u slučajevima kada je kifoza veća od 60°, kada je rast završen a promene očigledne, kao i kod nekih bolesti kod odraslih ljudi koje su progresivne i nameću kifotičan stav.

Autor teksta: Žarko Popović, viši fizioterapeut, defektolog-somatoped
POVEZANI TEKSTOVI: DEFORMITETI TELA, LEČENJE KIFOZA, KAKO FIZIOTERAPEUT LEČI DEFORMITETE TELA