DEFORMITETI GRUDNOG KOŠA

Grudni koš (thorax) ima prednju, bočnu i zadnju stranu. Čine ga 12 pari rebara (oss costae), grudna kost (os sternum) i, sa zadnje strane, leđni deo kičmenog stuba. Grudna kost, rebra i kičmeni stub formiraju grudnu duplju.

GRUDNI KOŠ

Sva rebra se pozadi zglobljavaju sa kičmenim stubom, a samo prvih sedam se zglobljava direktno sa grudnom kosti. Osmo, deveto i deseto rebro pripajaju se preko svojih hrskavica za hrsakvice prethodnih rebara, a jedanaesto i dvanaesto rebro su slobodni, bez hrskavičavih pripoja.
Osnovna funkcija grudnog koša jeste da štiti vitalne organe koji se nalaze u grudnoj duplji, pre svega srce i pluća.
Deformiteti grudnog koša mogu da zahvate ceo grudni koš ili pojedine njegove segmente.

NAJČEŠĆI DEFORMITETI GRUDNOG KOŠA SU :
1. PECTUS EXCAVATUM (udubljene grudi ili levkaste grudi)
2. PECTUS CARRINATUM(ispupčene ili kokošije grudi)

UZROK NASTANKA DEFORMITETA – ETIOLOGIJA I PATOGONEZA

Uzrok nastanka deformiteta grudnog koša je još uvek nepoznat.Ranije se smatralo da je slaba ishrana, siromašna vitaminima D i C, glavni razlog nastanka. Čak i danas, mnogi lekari se drže toga, pa pacijentima sa grudnim deformitetima savetuju ishranu bogatu navedenim vitaminima, te im prepisuju dodatni unos navedenih vitamina i savetuju im odlazak na more i u banje.
To, međutim, nema nikakvog uticaja na ovaj deformitet. Kad je reč o nasleđu, i dalje ostaje nepoznanica da li su deformiteti grudnog koša nasledni ili ne.

Ispupčene („kokošije“) grudi je deformitet grudnog koša koji je ređi u odnosu na udubljene, levkaste grudi. Nije prisutan po rođenju, već se javlja kasnije, najčešće u školskom uzrastu.

KLINIČKA SLIKA
Karakteriše ga ispupčenost dela ili cele grudne kosti iznad nivoa grudnog koša.
Grebenasto ispupčenje je uglavnom obostrano a ređe jednostrano, kada je jedna strana grudne kosti uzdignuta iznad nivoa grudnog koša.

Grebenasto ispupčenje je najčešce lokalizovano u visini od 2. do 7. rebra i prate ga, najčešće, i ispupčenja rebarnih lukova koji zauzimaju pojačani kosi položaj, a u donjem delu i sa strane grudnog koša, mogu biti izdubljena sa izdignutim lukovima.

Veličina deformamiteta se utvrđuje merenjem anteropasteriornog prečnika grudnog koša pomoću pelvimetra.

UZROK NASTANKA DEFORMITETA – ETIOLOGIJA I PATOGONEZA

Uzroci koji mogu dovesti do pojave deformiteta ispupčenih grudi su:

poremećaj mineralnog metabolizma kalcijuma (Ca)
rahitis koji ostavlja posledice na koštanom sistemu, uključujući i grudnu kost
respiratorna oboljenja (hronična astma, stanja praćena dugim nadražajem kašlja i TBC – tuberkulozna upala sternuma)
neadekvatno srasli prelomi grudne kosti

Navedene promene deluju na vitalne funkcije i vitalne organe manje nego kod deformiteta udubljenih grudi, a u istoj meri ostavljaju psihičke posledice na pacijenta.
Specifično promenjen izgled i položaj grudne kosti, smanjena respiratorna pokretljivost grudnog koša zbog nepravilne usmerenosti rebara u odnosu na grudnu kost, može usloviti redukciju plućne ventilacije.

PASIVNA KOREKCIJA DEFORMITETA GRUDNOG KOŠA

Za korekciju deformiteta grudnog koša, kao pasivna sredsva koriste se mideri i pojasevi.Samo nošenje midera i pojaseva sistemski ne rešavaju problem, već pomažu kineziterapijskim procedurama u smislu bržeg kineziterapijskog napretka.
Za korekciju udubljenih grudi koriste se mideri i pojasevi koji potiskuju rebarne lukove nadole i time izvlače grudnu kost naviše.

Za korekciju ispupčenih grudi koriste se mideri i pojasevi koji potiskuju grudnu kost nadole i izvlače rebarne lukove naviše.

Udubljene grudi zahvataju grudnu kost, odgovarajuće rebarne hrskavice i rebra. Deformitet može da postoji odmah po rođenju, ali i u predškolskom i školskom uzrastu. U 90 odsto slučajeva je prisutan već u prvoj godini života.

Vizuelno, teško se primeti u prvim mesecima života, jer masno tkivo bebe prikriva deformitet.Tek u drugoj godini, kad dete izgubi potkožno masno tkivo, deformitet se jasno vidi.
Kod dece i adolescenata deformitet je progresivnog karaktera, udubljene grudi se progresivno razvijaju. Uporedo sa rastom i razvojem, napreduje i deformitet. Kako vreme odmiče, deformitet je sve veći, a što se deformitet ranije javi, progresivno će se razviti u svom punom obimu.

PECTUS EXCAVATUM – podela prema lokalizaciji po Willital-u

1.  Sternoclavicularni – deformitet je lokalizovan na mestu spajanja grudne i ključne kosti
2. Sternocentralni – deformitet je lokalizovan u predelu mamila (bradavica)
3. Sternokaudalni – deformitet je lokalizovan u predelu donje trećine grudne kosti, na mestu spajanja 7. rebra sa grudnom kosti (sternumom)
4. Infrasternalni – deformitet je lokalizovan bočno u odnosu na grudnu kost, tj. sa leve ili desne
   strane sternuma

KLINIČKA SLIKA

Prvo što se primeti kod pacijenata sa pectus exavatumom je odsustvo estetike grudnog koša koji je udubljen, nesimetričan, deformisan. Suština deformiteta je u depresiji, odnosno povlačenju dela grudne kosti prema kičmenom stubu.Grudni koš se jednostavno ulubljuje. Deformitet može da varira od blagog do veoma izraženog, kad vrh grudne kosti praktično leži na pršljenovima kičme.
Udubljene grudi najčešće prate astma, skolioza i kifotično držanje tela.

KOMPLIKACIJE NELEČENOG DEFORMITETA

Kod nelečenog deformiteta udubljenih grudi konstantno se vrši manji ili veći pritisak na srce i pluća, tako da su vitalne funkcije ugrožene ili umanjene.
Istovremeno se srčani mišić pomera više levo, a dijafragma spušta nadole.Navedena pomerenja vitalnih organa smanjuju vitalni kapacitet pluća, kao i cirkulaciju krvi.

Deca, koja inače imaju pojačanu fizičku aktivnost svakodnevnog života i/ili se bave sportom, otežano dišu (dispneja) i imaju specifično bledoljubičastu boju lica (cijanoza).
Kod ovakve dece je potrebno pažljivo odrediti doziranje fizičkog opterećenja, sa dugim i čestim pauzama.

Pri dubokom udahu (inspirijumu), dijafragma, zahvaljujući grudnom (sternalnom) pripoju, povlači grudnu kost (os sternum) nadole i unutra, što dovodi do pogoršanja stanja pacijenta u procesu disanja.
Povećanje deformiteta udubljenih grudi može da se desi i pri uobičajenim pokretima grudnog koša (bez dodatnog fizičkog naprezanja).
Pacijenti sa teškim deformitetom, zbog značajno narušenog estetskog izgleda trupa, imaju brojne psihičke probleme, posebno u doba puberteta ali i kao odrasli ljudi.

DIJAGNOSTIKA DEFORMITETA GRUDNOG KOŠA

Deformiteti grudnog koša lako se uočavaju. Precizna dijagnostika se radi u slučajevima kada je deformitet većeg obima, sa ciljem da se isključe druge anomalije koštanog sistema.
Dodatna dijagnostika se najčešće primenjuje kod udubljenih grudi, da bi precizno utvrdili koliko je grudna kost povijena prema kičmenom stubu i kolika je restrikcija grudnog prostora, odnosno, koliko su ugroženi respiratorni trakt i srce.
U tu svrhu rade se rendgenski snimci (Rtg.) grudnog koša kao i skener (CT) ili magnetna rezonanca (MR) grudnog koša.

Pored navedenih dijagnostičkih metoda, primenjuju se i dodatna merenja sa ciljem određivanja stepena deformiteta radi praćenja eventualne progresije deformiteta kod dece.

PECTUS EXCAVATUS – ODREĐIVANJE STEPENA DEFORMITETA

Stepen deformiteta može se utvrditi na više načina:
1. MERENJE ANTEROPOSTERIORNOG PREČNIKA PELVIMETROM (najjednostavniji način)

Pelvimetar je uređaj od metala koji podseća na šestar.

Jedan kraj pelvimetra se postavi u teme udubljene grudne kosti, a drugi u istoj visini na grudnom delu kičme.

2. MERENJE ZAPREMINE UDUBLJENJA

Pacijent se postavi u ležeći položaj na leđima sa flektiranim (savijenim) kolenima. Potom se u šupljinu grudne kosti špricem sipa voda. Količina vode do prelivanja je zapremina udubljenja. Isti efekat se postiže pravljenjem kalupa od plastelina.

3. PROFILNI RENTGENSKI ili poprečni CT ili MR SNIMAK
4. SPIROMETRIJA – indirektan način

SPIROMETRIJA

Spirometrija je merenje vrednosti maksimalne količine vazduha koja se unese u pluća pri maksimalnom udahu (inspirijumu) i vrednosti maksimalne količine vazduha koja se izdahne iz pluća pri maksimalnom izdahu (ekspirijumu).
Aparati koji se danas upotrebljavaju u spirometriji (spirometri), kompjuterizovani su, te su i krajnje jednostavni za upotrebu.

TEHNIKA SPROVOĐENJA SPIROMETRIJSKOG ISPITIVANJA

Prilikom sprovođenja spirometrije, vazduh se ne udiše na nos, već na usta, a kompletno udahnut vazduh se u celosti izdiše iz pluća. Radi veće tačnosti, testiranje se izvodi tri puta za redom.

KINEZITERAPIJSKI METOD
Primena kineziterapije uglavnom daje dobre rezultate kod lakših i srednje teških oblika.Međutim, kod jako izraženih promena, ona ima ograničeni efekat, tako da je neophodno primeniti dodatne načine lečenja koji uključuje nošenje korektivnih pomagala.U najtežim slučajevima pribegava se operativnom lečenju deformiteta.
Kineziterapijski pristup:

1. kineziterapijske vežbe za istezanja mišića ramenog pojasa
2. kineziterapijske vežbe za istezanja ventralne strane grudnog koša
3. kineziterapijske vežbe za istezanja ekstenzora i fleksora trupa (abdomen, leđna muskulatura)
4. kineziterapijske vežbe za jačanje mišića ramenog pojasa
5. kineziterapijske vežbe za jačanje ventralne strane grudnog koša
6. kineziterapijske vežbe za jačanje ekstenzora i fleksora trupa (abdomen, leđna muskulatura)
7. primena kineziterapijskih vežbi disanja (sa produbljenim forsiranim udahom i produženim usporenim izdahom)

VEŽBE DISANJA

Vežbe disanja se sprovode iz ležećeg položaja na leđima, sa savijenim (flektiranim) kolenima kako bi se smanjile ekskurzije dijafragme prema dole i time, donekle, smanjilo povlačenje grudne kosti nadole i unutra.

SPORTSKE AKTIVNOSTI

Svaka sportska aktivnost je pomoćna metoda u lečenju bilo kojeg deformiteta, u ovom slučaju deformiteta grudnog koša. Sportske aktivnosti pomažu kineziterapijskom programu da se problem sistemski reši, ali ga i ne rešava.
Sportovi koji se preporučuju kao pomoćna metoda lečenja:

plivanje (leđna i prsna tehnika)
košarka
veslanje
gimnastika

Vežbe disanja se sprovode iz ležećeg položaja na leđima, sa savijenim (flektiranim) kolenima kako bi se smanjile ekskurzije dijafragme prema dole i time, donekle, smanjilo povlačenje grudne kosti nadole i unutra.

Autor teksta: Žarko Popović, viši fizioterapeut, defektolog-somatoped

POVEZANI TEKSTOVI: KAKO FIZIOTERAPEUT LEČI DEFORMITETE TELA